扬州市职工医保普通门诊费用统筹保障机制（以下简称门诊统筹）于2023年1月1日起开始实施。

1.门诊统筹覆盖哪些人群？

职工医保全体参保人员（含参加住院医疗保险或单建统筹人员），参保人员不需要另行缴费。

2.哪些费用符合门诊统筹？

参保人员在定点医院普通门诊以及在符合条件的定点零售药店门诊处方外配购药的政策范围内（国家和省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准）医疗费用，超过起付标准的，纳入门诊统筹基金支付范围按规定结算。 

3.门诊统筹医疗费用医保报销标准

自2023年起，一个医保结算年度内（每年1月1日-12月31日），参保人员发生的政策范围内普通门诊医疗费用，统筹基金的起付标准、支付比例和最高支付限额按以下标准执行（单位：元）。

注：上表中一级医院包含乡镇卫生院、社区卫生服务中心、18家农村区域性医疗卫生中心

4.职工医保个人账户计入方法

(1) 在职职工

2023年1月起，在职职工缴纳的基本医疗保险费按月计入本人个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。

(2) 退休人员分两步走。

第一步：2023年1月1日起实行一年过渡期，退休人员个人账户按月定额划入，计入标准为2022年本人个人账户划入总额的月平均数；

第二步：2024年1月1日起，退休人员个人账户划入额度统一调整到统筹地区根据意见实施改革当年基本养老金平均水平的2.5%。今后，根据国家和省有关规定调整完善个人账户计入办法。

5.哪些费用不纳入门诊共济保障支付范围？

(1) 职工住院期间发生的门诊费用；

(2) 按职工医保门急诊、门诊慢性病、门诊特殊病、门诊医疗保障、“双通道”用药保障纳入政策支付后的个人自付费用； 

(3) 其他不符合职工医保政策规定的医疗费用。